Заместителю главного инженера-главному энергетику
АО «Самаранефтегаз»
Ю.Н. Смирнову

ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на изменение схемы внешнего электроснабжения
ранее присоединенных энергопринимающих устройств в целях
вывода из эксплуатации объектов электросетевого хозяйства,
не отнесенных к объектам диспетчеризации
1.  
(полное наименование заявителя – юридического лица;
	.
фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи
в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения
 в реестр   

	.

Паспортные данные : серия		номер		
выдан (кем, когда)  	.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес

	.
(индекс, адрес)
4. В связи с планируемым выводом из эксплуатации

(наименование и место нахождения объектов электросетевого хозяйства)
просит осуществить технологическое присоединение  
(наименование (описание)
	.
энергопринимающих устройств, принадлежащих третьим лицам, которые необходимо отсоединить
от объектов электросетевого хозяйства, планируемых к выводу из эксплуатации,
и присоединить непосредственно к электрическим сетям сетевой организации)
5. Планируемый срок вывода из эксплуатации:  	.

Заявитель :  

Подпись: